Webinar 6 april 2021 met:
Robert van den Boogard – Medisch directeur MediCorps B.V.
Bekijk hier de volledige powerpoint presentatie2021.04.06 – Webinar Covid-19 testen
Er verschijnen steeds meer testen op de markt. De PCR test en sneltest zijn al bekend, maar hoe staat het met zelftesten en antistoftesten. En waar is de blaastest gebleven? In dit webinar neemt Robert van den Boogard u mee langs alle verschillende testen en legt uitgebreid uit wat de verschillen, voor- en nadelen zijn.
Als we het hebben over testen, dan is het handig om te kijken naar wat er op de markt is. En daarnaast om te kijken naar wat er relevant is voor het bepalen van beleid. Het hebben van een testuitslag is één, maar tot welke beslissing kan het leiden? Heb je al bedacht wat te doen bij een uitslag? Rekening houdend met dat een uitslag geen 100% zekerheid biedt.
Hoe staan we er voor?
Het aantal positief geteste mensen is op moment 55.290. Dit wordt echter beïnvloedt door hoeveel mensen zich laten testen. Klassiek is bijvoorbeeld de dip op maandag, en de stijging op dinsdag. Daarom is het percentage van aantal positieve uitslagen binnen de totaal aantal testen belangrijk. Op dit moment is dat 8% tot 9% van de mensen die zich laten testen. Let wel, dit gaat om mensen met klachten die zich laten testen bij de GGD.
Ook interessant: dingen die je voorafgaand kan meten, bijvoorbeeld de rioolwatermeting. Per inwoner belanden er dagelijks zo’n 200 miljoen virusdeeltjes in het riool. Dan zie je dat rioolwatermetingen een beeld geven dat nog steeds wisselend is maar wel duidelijk aan het afnemen.
1 op 100 besmettelijk
Hebben we het over testen, dan willen we ook kijken naar besmetting. Een interessante waarde is het aantal besmettelijke mensen. Volgens de laatste meting zijn dat 153.000 mensen, dat wil zeggen dat ongeveer 1 op de 100 personen besmettelijk is. Dit waren eerst nog 100.000 besmettelijke mensen.
Uiteindelijk is het zo dat we met de preventieve testen de besmettelijke mensen er uit kunnen halen. Want ook mensen zonder klachten kunnen besmettelijk zijn en ook weer andere mensen blijven besmetten. Met preventief testen voorkom je dat.
Bezetting ziekenhuisbedden
Wat betreft de bezetting in ziekenhuisbedden is er een behoorlijke variatie. Volgens de laatste cijfers zijn er 1754 ziekenhuisbedden bezet. Op de IC zijn er 750 bedden bezet. Dat is al meer dan tijdens de top van de 2e golf. Je kan je, als je de grafiek ziet, afvragen of we nog in de 2e golf zitten. Of dat we toch al in een 3e golf zitten. Je zou kunnen zeggen dat de 2e en 3e golf 1 golf zijn.
Het zou goed kunnen dat dit een jaarlijks fenomeen gaat worden die door maatregelen zoveel mogelijk ingedamd kan worden. Dus de bezetting van de IC bedden is een belangrijke pijlmeter.
Wat zijn er voor soorten testen:
Er zijn veel ontwikkelingen rondom nieuwe testen en verschillende testen. Uiteindelijk gaat het er om; welke testen zijn gevalideerd voor gebruik in Nederland?
Hierbij een aantal:
- PCR test / Lamp test
- Antigeen-sneltest
- Zelftest
- Blaastest
- Antistoffentest
Als je kijkt naar al die verschillende testen dan zie je in onderstaande schema wat je in de loop van de tijd kan meten.
De lichtblauwe lijn is de klassieke PCR test die de virusdeeltjes meet. Je ziet dat die voordat er klachten ontstaan al begint te stijgen, en dan blijft hij nog zo’n week of 10 meetbaar. Dit geldt ook voor de stoelgang.
Waardevol is ook de roze lijn, dat is de lijn van wat er in longvocht te vinden is. Dus hoe dieper je in de longen gaat, hoe kansrijker je bent om het virus te detecteren. Dit komt doordat het virus zich diep in de longen vestigt. Vandaar dat een diepe neusswab een kansrijkere detectie biedt dan een oppervlakkige neusswab.
De rode lijn is wat we meten met de antigeen sneltest. Deze is korter actief, dus die meet vooral de besmettelijkheid. Je bent maar kort durend besmettelijk.
Besmet vs. Besmettelijk
Wat is dan het verschil tussen besmetting en besmettelijkheid? Als je in de stoelgang virusdeeltjes aantreft, is dat dan wel of geen besmettelijkheid?
Het idee is eigenlijk dat als je virusdeeltjes opkweekt, en je bent in staat om daar nieuwe virusdeeltjes uit te kweken, dat daar inderdaad nog levende virusdeeltjes in zaten, en dus besmettelijk zijn. Mocht je niet meer verder kunnen kweken dan is het mogelijk dat er dus vooral dode virusdeeltjes aangetroffen worden, en men dus niet meer besmettelijk is.
Dat is dus het nadeel van de PCR test; hij is heel gevoelig maar blijft langdurig positief. Dat komt omdat hij dus ook de dode of kapotte deeltjes kan aantonen. Terwijl er dus geen levende virusdeeltjes meer zijn en dus niet meer mensen kan besmetten.
De incubatieperiode is ongeveer een kleine week, dat is de periode met maximale virusconcentratie in de bovenste delen, en dus maximale besmettelijkheid.
Dit schema is een beetje de gouden standaard om te kijken naar wat de testen nou precies doen en waar ze op in grijpen.
De stippellijntjes zijn de antistoffen. Dat zijn de antistoffen die je zelf aanmaakt die aantoonbaar zijn in het bloed. Niet iedereen maakt antistoffen aan op een infectie. Dus als je ze hebt, dan mag je er zeker van zijn dat je corona hebt doorgemaakt. Maar als je geen aantoonbare antistoffen hebt, dan wil dat niet 100% zeker zeggen dat je een infectie hebt doorgemaakt.
Relevante begrippen:
Sensitiviteit: de gevoeligheid van de test. Dit is de waarde dat wanneer je positief bent, dat de test het ook aantoont. Hoe hoger de sensitiviteit van de test is hoe groter de kans is dat je positief bent bij een besmetting. Dat zegt ook iets over vals negatieven. Als de sensitiviteit laag is dan heb je grotere kans op vals negatieven.
Specificiteit: zegt iets over dat als de test positief is, wat de kans is dat je het virus daadwerkelijk hebt. Of dat je bijvoorbeeld niet per ongeluk een ander virus hebt. Bijvoorbeeld de blaastest, die kan snel uit slaan, maar wil niet zeggen dat je ook covid hebt.
Positive predictive value: Die gaat uit van de uitslag, dus die zegt dat als je een resultaat hebt, als die positief is, dat je daadwerkelijk een besmetting hebt. De sensitiviteit en de specificiteit die gaan er van uit dat je weet of iemand positief of negatief is, maar in de praktijk weet je dat niet.
Negatief voorspellende waarde: De kans dat je daadwerkelijk niet besmet bent.
Prevalentie: Hoeveel mensen hebben op een bepaald moment een besmetting. Of zijn op een bepaald moment besmettelijk. Dat zijn dus die 153.000 mensen die besmettelijk zijn, dat is prevalentie. De verwachting is dat na mei dit getal zal dalen, omdat er minder contact is in afgesloten ruimtes. Je ziet dat met het warme weer van de zomer vorig jaar de prevalentie gedaald is. En we verwachten dat dit dit jaar ook zal gebeuren.
Incidentie: Dit cijfer zegt iets over hoeveel mensen een corona infectie doorgemaakt hebben. Dat loopt op dit moment uiteen van ongeveer 2,5 tot 3 miljoen mensen. Dat zou dan nu de incidentie zijn in Nederland. Maar er zijn nog veel voorbehouden te maken, vanwege dat er veel mensen buiten zicht zijn gebleven, omdat er in het begin weinig getest werd.
Betrouwbaarheid: Dit is eigenlijk een begrip waar je niet zoveel mee kunt. Want er wordt nergens genormeerd op een beetje- of heel betrouwbaar. Dat zegt niet echt iets over de test. Er wordt al snel gezegd dat iets niet betrouwbaar is terwijl statistisch gezien daar heel anders over na gedacht kan worden. Omdat de sensitiviteit en de specificiteit ook weer afhankelijk zijn van de prevalentie. Hoe lager de prevalentie hoe groter de kans is op vals negatieven of vals positieven.
Mijn boodschap is met name: vergeet betrouwbaarheid. Het zegt eigenlijk niet zoveel. Het belangrijkste getal is de geschiktheid.
Geschiktheid: Een test is wel of niet geschikt voor het doel waar het voor bedoeld is. Het RIVM heeft daar een mooi overzicht tover gemaakt. Omdat je dan kan kijken naar wat je het beste kan toepassen in je eigen bedrijf.
PCR-test
De PCR test werkt door het afgenomen materiaal in cyclussen op te warmen en af te koelen. Dit zorgt er voor dat het virus zichzelf gaat vermenigvuldigen waardoor het virus aangetoond kan worden.
Dus als deze test positief is bij een zeer hoge CT waarden (dus pas na vele cyclussen), dan is er eigenlijk bijna geen materiaal te vinden. Bij een lage CT waarde (dus na al een klein aantal cyclussen) heb je juist een hoge concentratie virusdeeltjes op de swab zitten.
Er was in het begin veel discussie over dat er tijdens de opstart veel mensen positief testen op de PCR. Dit kwam omdat het aantal cycli eigenlijk te hoog was. Dus nu zijn ze terug gekomen op dat hoge aantal cycli, en dat men eigenlijk tot 35 of 30 gaat. Als je dus te ver door gaat dan staat het eigenlijk niet meer voor de besmettelijkheid. Een aantal virologen zegt dat je eigenlijk niet verder moet gaan dan 17. Omdat alles wat daar boven is, eigenlijk te weinig is voor besmettelijkheid.
De waarde is prima geschikt voor doorgemaakte besmetting. Die blijft 8 tot 10 weken positief. Deze maakt dus eigenlijk geen onderscheid tussen besmetting en besmettelijkheid. Dat is wel lastig, want je wil een testuitslag ook gebruiken voor een beslisregel. In dit geval betekend dat iedereen in zelfisolatie moet op basis van een positieve PCR test. Dit zorgt soms voor een situatie waarin er mensen in isolatie gaan die eigenlijk niet meer besmettelijk zijn.
De antigeen sneltest:
Die toont met name de aanwezigheid van de spike eiwitten. Die werken via membraam chromatografie. Dat is vergelijkbaar met hoe de zwangerschapstest werkt. Namelijk met antistoffen die geplakt zitten op een stripje, en op moment dat de corona eiwitten via het monster contact maken met de antistoffen op het stripje, kleurt dat aan. Zo kun je aantonen of er besmettelijkheid is. Omdat je een hoge concentratie virusdeeltjes nodig hebt om een test positief te laten zijn.
De antigeen sneltest is dus heel geschikt voor het aantonen van besmettelijkheid. Zeker ook preventief. Omdat het gemakkelijk inzetbaar is en qua kostprijs zeer geschikt is. Je kan hem alleen niet bij iedereen toepassen. Deze test is bijvoorbeeld niet geschikt voor mensen die met chemotherapie werken, of een lage weestand hebben. Dan is een negatieve uitslag niet voldoende. Op moment dat je niet met kwetsbare mensen test, dan is het heel geschikt voor preventieve screening.
Herhaald antigeen sneltesten?
De pakkans is het grootst als je regelmatig test. In de bovenste stippellijn zie je de antigeentest en daar is de gedachte dat als je regelmatig test, dan ga je al snel iemand pakken die besmettelijk is, ook al heeft die nog geen klachten. Als je alleen de PCR zou gebruiken, dan heb je die voorfase gemist. Als je wacht tot er echt klachten zijn, dan heb je al een hele periode gehad met besmettelijkheid.
Dus vandaar dat de strategie van de GGD, om te testen bij klachten, eigenlijk maar een halve strategie is, omdat je de helft mist. Er wordt nog vrij weinig gebruikt gemaakt bij de GGD van preventief testen. Misschien heeft dit ook te maken met de drempel die te hoog is. Als je incompany testen aanbiedt, dan is de drempel een stuk lager. Dat is eigenlijk ook de gedachte bij vaccineren. Als je incompany aanbiedt de drempel lager is, en de neiging om te laten testen en te vaccineren hoger is. Om te testen en te traceren moet je kort op de bal zitten. Dus herhaalde antigeen sneltesten zijn zeer zinvol als je wilt voorkomen dat er ongemerkt een grote concentratie aan besmettelijke mensen rondloopt.
Zelfttest:
Doel is het aantonen van de corona-eiwitten. Deze testen werken ook via membraam chromatografie en is geschikt voor het aantonen van besmettelijkheid. Waar bij de antigeen sneltest een deskundige nodig is, is dat voor de zelftest niet nodig. Je zag in de vorige grafiek hoe oppervlakkiger je test, dat de kans groter is dat je wat mist. Het liefst wil je zo diep mogelijk in de longen, daarom kiezen ze voor achter in de neus. Om dat te compenseren hebben ze met de zelftest gezegd dat je dan 4 keer moet ronddraaien en een halve minuut in de neus moet laten zitten. Dit zou dan volstaan om minder diep de swab af te nemen.
De betrouwbaarheid schijnt behoorlijk goed te zijn, als we het hebben over sensitiviteit en specificiteit. Het is echter wel minder betrouwbaar dan dat er door een professional wordt afgenomen.
Daarom wordt er gekeken of het beter is voor een andere doelgroep. Bijvoorbeeld onderwijs. Als leerlingen zichzelf testen dan is de kans groot dat als ze positief zijn ze niet naar school gaan en daarmee dus geen anderen kunnen besmetten.
Het lastige in het bedrijfsleven is: je moet er dan wel op aan kunnen dat mensen zichzelf daadwerkelijk getest hebben. Maar je zult bijvoorbeeld bedrijven hebben die inkomensverlies hebben als zij positief testen. En als zij geen klachten hebben is het aannemelijk dat zij toch naar werk gaan. Dit levert wel risico’s op.
De zelftest op zich is een mooi instrument, maar de vraag is of je er echt op kunt bouwen en of het helpt om je bedrijf echt veilig te maken.
Antistoffentest:
Deze test laat alleen zien of er antistoffen aanwezig zijn. Die worden na een dag van 8 tot 10 dagen aangemaakt.
Interessant is wel om een beetje een beeld te krijgen van hoeveel besmettingen er geweest zijn. Als dat aantal laag is kun je concluderen dat vaccineren dus belangrijker gaat zijn, omdat je dan meer risico zou kunnen lopen.
De sensitiviteit van de antistoffentest is goed, maar niet iedereen maakt antistoffen aan.
De ademtest/blaastest:
De ademtest toont de aanwezigheid van covid-19 infectie aan. Deze werkt via gasdetectie. De gedachte is dat het virus bepaalde gassen veroorzaakt en het apparaat, dat heel gevoelig is op moleculair niveau, kan dat binden met bepaalde gasmoleculen van de uitgeademde lucht. De test is dus heel geschikt voor besmetting en besmettelijkheid en wordt ook meer gezien als een soort voortest. Stel je wilt bijvoorbeeld 100 mensen testen die voor de poort staan. Dan is het bijna niet te doen om een sneltest te gebruiken, wel zou het mogelijk zijn om mensen dan een blaastest te laten doen, wat een stuk sneller gaat.
De waarde is beperkt, wel om besmetting aan te tonen, maar niet om uit te sluiten. De test is heel sensitief, dus heeft een hoge negatief voorspellende waarde. Maar is daarnaast ook weinig specifiek, dus als je een onschuldige luchtweginfectie hebt, dan zal hij ook positief uitslaan. Omdat die gasvorming bij de meeste infecties plaatsvind. Dus eigenlijk moet je na een positieve uitslag nog een PCR of antigeen test doen. Op die manier stuur je niet mensen onnodig naar huis want zo’n 10 tot 15 procent van de mensen die de ademtest doen komen er positief uit.
De kans bestaat dat dadelijk iedereen gevaccineerd is voordat de blaastest goed en wel is geïmplementeerd. Dat geldt natuurlijk ook voor het vaccineren, we nemen aan dat het een oplossing biedt, alleen kunnen we nog niet goed voorspellen wat er gaat gebeuren in de winter van 2021-2022. Dan is het toch goed als er een uitgebreide teststrategie ligt.
De vorige keer hebben we ook aangetoond dat als 80% van Nederland zich gaat laten vaccineren met een 90% werkend vaccin, dan zijn er uiteindelijk nog steeds 7 miljoen mensen niet beschermd. Dus wat dat betreft zeker nog reden om niet alle testapparatuur over boord te gooien.
Welke test gebruiken, wanneer?
Hier heeft het RIVM een mooi beslisschema voor gemaakt. (zie afbeelding)
Dit zijn de vragen die bepalen welke test geschikt is. Dan zie je dat je eigenlijk uitkomt op de PCR , antigeentest en ademtest. Dat zijn de gevalideerde standaarden.
Hoe zit dat met de antistoffen test? Die maakt op moment geen onderdeel uit van het beslisschema van RIVM. Maar die antistoffentest is voor jezelf wel interessant. Dus die test is meer voor persoonlijke nieuwsgierigheid. Maar alsnog, als de uitslag is dat je geen antistoffen hebt, betekent dat niet dat je niet besmet bent geweest.
Wat zegt het RIVM?
Voor het bedrijfsleven is eigenlijk vooral het onderste deel interessant. Die geldt namelijk als je niet met kwetsbare mensen test, dus de PCR of antigeen test of ademtest. Als je dan geen klachten hebt, dan zijn vooral 6, 8 en 10 interessant. Je ziet hier eigenlijk de zaken die relevant kunnen zijn, welke test is dan geschikt.
De basis gedachte achter het stellen van die vragen is eigenlijk; kan je een beetje sensitiviteit verliezen permitteren, als de test daardoor makkelijker en laagdrempeliger is, ten opzichte van het risico wat je hebt als je een beetje sensitiviteit verliest?
Dus als je een hogere risico omgeving hebt, dan gaat het met name om een PCR test, die achter een negatieve sneltest moet komen. Maar is ook in een hoog risico omgeving de sneltest positief dan mag je er van uit gaan dat iemand besmettelijk is en dus geen zorg mag bieden.
