Medisch Update Corona – week 1

Verslag Zoom sessie
m.m.v. medisch directeur MediCorps – Robert van den Boogard

PCR en sneltesten: wanneer, welke toepassen

Bij de vraag welke test we gebruiken, moeten we ook vragen: “Wat meten we met welke test?’

Relevante vragen:
Bij wie meten we: risicodrager of risicovormer?

Wat meten we; (recente) besmetting of besmettelijkheid?
Wanneer meten we? Op welk moment (van een infectie)…?
Prioriteit = schade effect (mens en organisatie) x kans op voorkomen (prevalentie) x freq. van voorkomen
Testomgeving: bedrijfsleven/ zorg
Testpersoon: verhoogd of normaal risico
Statistische begrippen
Sensitiviteit/ specificiteit
Positief voorspellende waarde en Negatief voorspellende waarde
Prevalentie en incidentie
Betrouwbaarheid P interval
Ga je direct meten als een collega positief is of ga je volledig willekeurig meten? Dit zijn een aantal relevante vragen die een onderdeel zijn van je test strategie. Het gaat geen 100% bescherming bieden als je iedereen één keer laat testen, het gaat uiteindelijk om de test strategie die je uitvoert. Heel belangrijk daarbij is dat je bepaalt, wat je wil meten.
Testen buiten de zorg, in bedrijfsleven
In dit kader, het kader buiten de zorg, het ziekenhuis, buiten de ouderenzorg, daar hebben we een ander risico dan in de zorg. In de zorg willen we voorkomen dat de zorgverlener, degene blijkt te zijn die iedereen aansteekt. Dat zou desastreuze gevolgen hebben. De zorgverlener zou een risicovormer kunnen zijn. Dat is het laatste wat je wil. Vandaar dat er ook gezegd wordt, dat de sneltest, niet geschikt is om besmettelijkheid en besmetting te meten bij mensen die zorg verlenen aan hele kwetsbare mensen.
Buiten de zorg is de sneltest, die MediCorps hanteert, heel geschikt.
Een beetje misleidend begrip, dat vaak genoemd wordt, is betrouwbaarheid. Betrouwbaarheid is een statistisch begrip, dan moet je kijken naar betrouwbaarheidsintervallen.
Veel belangrijker is het bij ons, om te kijken naar de sensitiviteit en specificiteit. Wat is de kans dat een test aantoont dat je een besmetting hebt. En als je een positieve test hebt, wat is de kans dat je ook echt Covid-19 hebt?
MediCorps heeft primair gekozen om te testen met de sneltest, omdat we niet in de zorg zitten. Op het moment dat degene die getest wordt, in gezinsverband samenleeft, die behoort tot de verhoogd risicogroep, dan vinden we het belangrijk om een aanvullende PCR test te doen. Juist omdat je de fractie die je kunt missen met een sneltest, wil je niet missen, omdat je anders de risico’s het gezin binnenbrengt.
Doel is preventie
Belangrijker dan het begrip betrouwbaarheid, is of de test geschikt is voor het doel waarvoor wij hem inzetten. Dat is namelijk preventie.
Belang preventief testen
Uit eigen ervaringscijfers van MediCorps zien we, dat net zoveel mensen zonder klachten, besmettelijk zijn. Dat is een belangrijk punt, vandaar ook het belang van preventief testen.

[Bron: Interpreting Diagnostic Tests for SARS-CoV-2 / JAMA June 9, 2020 Volume 323, Number 22 2249)

(blauwe lijn is PCR test, rode lijn is sneltest)
Om iets te kunnen zeggen over preventie, kijken we naar: wat doet de PCR test en wat doet de sneltest?
Wat meet de PCR test
De PCR test meet virusstukjes, viruseiwitten, het erfelijk materiaal van het virus (RNA) en dat doet die heel lang. Zelfs tot twee maanden nadat iemand besmet is geraakt. Dat is meteen het nadeel van de PCR test: dat deze heel lang positief blijft. Vandaar dat MediCorps ervoor gekozen heeft om na een positieve test, na 7 dagen isolatie en 24 uur klachtenvrij, niet opnieuw te testen met PCR omdat deze test positief blijft. We noemen dit vals positief: het zegt niet meer dat je besmettelijk bent.
Sneltest
De sneltest is iets minder gevoelig, hij heeft een ondergrens van minimaal 85% maar hij meet vooral besmettelijkheid. Dat zijn over het algemeen mensen met een hoge virusconcentratie in de bovenste luchtwegen, dat zijn mensen die een gevaar vormen voor hun omgeving. Dat zijn de mensen die, ook als ze geen klachten hebben, collega’s kunnen aansteken, die misschien kwetsbare gezinsleden hebben, thuis.
Risico
Bij mensen met klachten, die zich laten testen en die dan al dan niet positief zijn, daar heb je een natuurlijke neiging om afstand tot te houden. Het probleem is bij mensen die (nog) geen klachten hebben, of hele milde klachten hebben, dat zij zich niet laten testen en een risico vormen.
Niet alleen voor kwetsbare mensen maar ook voor het bedrijf, de organisatie waar ze werken. Op het moment dat er een outbreak is, kan het zomaar betekenen dat een afdeling stil wordt gelegd. Of dat een aantal mensen, die hele specifieke verantwoordelijkheden hebben, niet meer kunnen werken.
Kortom: de PCR test meet vooral of iemand besmet is of is geweest de afgelopen 2 maanden. De sneltest meet vooral of iemand besmettelijk is voor zijn omgeving.
Betrouwbaarheid sneltesten https://www.medicorps.nl/soorten-coronatesten/

Specificaties Abbott sneltest
De specificaties van Abbott over de sneltest, zien er heel goed uit. Echter, dit dient ook onafhankelijk getoetst te worden. Daarom is het heel belangrijk dat alle RIVM-organisaties wereldwijd, zelf de test valideren, zodat de resultaten die zij zelf waarnemen, ook overeenkomen met de fabrieksopgave.
De Abbott sneltest is gevalideerd door het RIVM en zusterorganisaties wereldwijd op basis van 10.000 mensen. Daarin is gebleken dat het een betrouwbaar onderzoek is. Ook in Nederland, heeft Mark Bonte, van de Universiteit Utrecht, aangegeven dat het een hele gevoelige test is, dat de sensitiviteit (gevoeligheid) is minimaal 85 % als we de besmettelijkheid willen meten.
En dat het voor het doel: buiten het ziekenhuis, daarvoor deze test zeer geschikt is.
Vraag uit het werkveld: er zijn nu meerdere mutaties op het virus, blijft de sneltest goed testen?
Er zijn op dit moment ongeveer 3000 mutaties bekend van het virus en over het algemeen hebben ze geen relevantie. Een aantal mutaties blijken een behoorlijk effect te hebben, met name op het stukje waar het virus aanhecht op de celwand. Dat heeft ertoe geleid dat deze mutaties, in Zuid-Afrika, in het Verenigd Koninkrijk, dat deze besmettelijker zijn.
Mensen worden er niet zozeer veel zieker van, er is ook geen verhoogde ‘CFR Case fatality Rate’ (aantal sterfgevallen per infectie), die cijfers zijn hetzelfde. Alleen is het nog veel besmettelijker. Dat betekent dus dat als je je ook aan de veiligheidsmaatregelen houdt, dat er toch een hoger risico is op besmetting. In die besmetting zul je meer mensen hebben die besmettelijk zijn.
Het nadeel van de huidige teststrategie van de Nederlandse overheid was, dat het vooral gericht was op mensen met klachten.
Vraag van deelnemer: rond de kerst was in het nieuws dat de sneltest 33% mist?
Dat is een nieuwsbericht op basis van een klein onderzoek, er zijn 300 mensen getest, door mensen die betrokken zijn bij Eurofins.
Het is een kleine groep die onderzocht is en de resultaten staan haaks op wereldwijde validatieonderzoeken door RIVM en zusterorganisaties. Daarom zijn er vragen mogelijk of het onderzoek voldoende zorgvuldig is uitgevoerd. Kortom het roept heel veel vragen op waar weinig antwoorden op zijn. Omdat het zo haaks staat op wereldwijde bevindingen, zien wij als MediCorps hierin geen aanleiding om van onze huidige teststrategie af te wijken.
Actuele facts
Vandaag, 5 januari 2021, zijn er 6412 mensen positief bevonden bij de GGD’s. Wat men aangeeft is dat er minder mensen zich hebben laten testen bij de GGD’s. Dus dit absolute getal zegt niet alles, het procentuele getal is interessanter. Er is momenteel 13,7% positief van de mensen die zich laten testen en dat getal is aan het stijggen. Dat zijn voornamelijk mensen met klachten.
Op dit moment lopen er 172.000 besmettelijk mensen in Nederland rond, die dus besmettelijk zijn voor hun omgeving. Dat is 1 op de 100 mensen die je tegenkomt. Afgelopen zomer was dat getal 1 op de 10.000! Dat zegt iets over de tijd waarin we zitten en wat dit betekent voor je testbeleid.
Vraag van deelnemer: hoeveel procent van de Abbott sneltest, geeft bij MediCorps een positieve uitslag?
Dat is tussen de 3-5% bij onze preventieve screenings.
Vraag van deelnemer: worden de positieve uitslagen door MediCorps doorgegeven aan de GGD?
Ja dat klopt, in geval van een positieve sneltest, geven wij de uitslag rechtstreeks door aan de betreffende GGD waar de geteste persoon toe behoord (regio). Bij een PCR test, geeft het laboratorium waar wij een contract mee hebben, de positieve uitslag daar aan de GGD.
Preventief testen: werknemers doen vrijwillig mee
Harmke Peeters, kwaliteitsmanager MediCorps: de werkgever kan zijn medewerkers niet verplichten om zich te laten testen. Een cruciale factor om dit percentage zo hoog mogelijk te laten zijn, is goede communicatie.
Dat wat medewerkers niet goed snappen, of als ze uitgaan van berichten die ze op internet lezen, dat schept verwarring. Ze vinden het vaak spannend. Een goede communicatie vooraf maakt een heel verschil en dit kan een bedrijf goed zelf doen, door de leidinggevenden die erbij betrokken zijn.
Vanuit MediCorps helpen we daarbij door het aanleveren van diverse video’s met uitleg en teksten.
Daar waar in teams uitbraken waren, zie je dat ze heel erg blij zijn dat ze weer getest mogen worden. Zij hebben ervaren hoe snel het kan gaan als er iemand binnen een team besmettelijk is. Dan is er een directe ervaring geweest dat het echt nuttig is en dan is er een grote bereidheid om te testen.
Het lastige is, dat mensen aangeven dat ze geen klachten hebben en dan veronderstellen dat dat ze niet besmet zijn, geen Corona hebben. Dan is het belangrijk dat wij uitleggen dat het juist belangrijk is om preventief te testen omdat er regelmatig mensen zonder klachten toch besmet blijken te zijn. En daarmee de besmetting kunnen verspreiden!
Communicatie is cruciaal: tackle de spookverhalen die rondgaan in de organisatie met de juiste informatie
Robert van den Boogard: uit onderzoek blijkt dat als je iets gaat onderzoeken, dan beïnvloedt je het natuurlijke verloop. Het feit dat er preventief getest gaat worden is van invloed op het gedrag van mensen en het handhaven van de veiligheidsvoorschriften. De kans dat mensen gemotiveerder raken om de veiligheidsvoorschriften na te leven, is groter als ze weten dat ze ook getest kunnen gaan worden, en dat de test dan niet positief is.
Dat is een statistisch onderzoeksprincipe: door iets te meten heb je kans het natuurlijk verloop te beinvloeden. In dit kader is dat een zeer gewenst effect!
Daarnaast is er een grote groep mensen die geen klachten vertoont maar er is een kleine groep mensen die heel heftig reageert, ook al hebben zij geen onderliggend gezondheidslijden. Het kan dat je in drie uur tijd van grieperige klachten tot aan de beademing op de IC belandt.
Als mensen dat in hun omgeving meemaken, dan dringt de harde realiteit door. Feestende mensen, zijn vaak mensen die nog niet persoonlijk geconfronteerd zijn met hoe hevig een infectie kan verlopen.
Er komt meer besef dat het geen griepje is.
Het preventief testen laat zijn waarde zien, je wil tijd kopen tot iedereen voldoen bescherming heeft, op basis van vaccinatie. Dat gaat minimaal nog een half jaar duren. Dus je wil die tijd overbruggen, je koopt tijd met je preventieve testbeleid.
Vraag van deelnemer: moet je blijven testen als iemand gevaccineerd is?
Als vaststaat dat de groepsweerstand, de groepsimmuniteit zo groot is, dat die niet meer voorkomt in Nederland, dan zou je kunnen zeggen dat het testen in het bedrijfsleven, geen prioriteit heeft.
Maar wanneer bereik je dat moment? Zodat we een situatie krijgen zoals afgelopen zomer. Dat de kans is heel klein dat je iemand tegen het lijf loopt die besmettelijk is.
Dat weten we op dit moment nog niet, we volgen de ontwikkelingen op de voet. MediCorps zal de eerste zijn die stopt met een zinloze handeling; testen zonder dat het nog waarde heeft.
Daarnaast muteert het virus constant, naar verwachting zal het kenmerken hebben van het influenzavirus. Met dit virus, zie je dat we wereldwijd jaarlijks achter de feiten aan lopen met griepvaccins.
Er is wel tijd om nieuwe mutaties op te pakken en vaccins te maken, maar je kunt bij dit griepvirus geen volledige dekking geven. Je kan geen epidemieën uitbraken voorkomen met griepvaccins.
De verwachting is, dat ook al is iedereen gevaccineerd, dan nog biedt dat geen 100% zekerheid. De vraag; ”Hoe veilig zijn we” kan pas in de loop van 2021 beantwoord worden.
Het virus heeft kenmerken waardoor het aannemelijk is om dat het gaat muteren waardoor vaccins geen dekking meer bieden, en dat ook de testen geüpdatet moeten worden. Daar zitten wij met een directe lijn naar Abbott bovenop.
Dus je moet wel blijven testen ook al ben je gevaccineerd.  Maar hoe vaak, wordt bepaald door de kans op een event. In de zomer heeft het weinig zin. Maar als de R in de maand komt en mensen dichter op elkaar leven in ruimtes die al dan niet goed geventileerd zijn, dan loop je meer risico. En is testen, ook zonder klachten zinvol.
De kans is groot, dat als je voldoende van die antistoffen aanmaakt, dat je beschermd bent tegen het heel erg ziek worden.
Testen en vaccinatie
Het punt met het vaccineren is dat het een immuunreactie veroorzaakt, je lichaam gaat antistoffen aanmaken en die zitten in je bloed. De kans zal groot zijn dat als je antistoffen aanmaakt, dat je beschermd bent tegen het heel erg ziek worden.
Maar er is nog niets bekend over mensen die gevaccineerd zijn, of die andere mensen kunnen besmetten. Het probleem is dat het virus in je neus en keel kunt hebben, terwijl je antistoffen in je bloed hebt. Dus je wordt daardoor niet erg ziek maar je kunt wel bijdragen aan besmetting.
Bijvoorbeeld van de 30% mensen die zich niet willen laten vaccineren.
Het is een lastige maar waarschijnlijk heeft het wel zin als je gevaccineerd bent, periodiek te testen. Alleen hoe vaak, dat moet gebaseerd zijn op wetenschappelijke inzichten. Wij volgen de wetenschappelijke ontwikkelingen op de voet, ook internationaal.